Nodulo polmonare solitario, quella “macchia” che fa paura!

21 Feb, 2024

Nodulo polmonare solitario, quella “macchia” che fa paura!

nodulo polmonare solitario - Nicola Dardes Pneumologo Roma
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Il nodulo polmonare solitario – NPS -, chiamato anche lesione a moneta, è una formazione anomala che può essere riscontrata in uno dei due polmoni.

Quando la radiografia del torace evidenzia una “macchia sul polmone”, o per essere più precisi un addensamento polmonare di tipo rotondeggiante che può misurare fino a 3 centimetri, questo viene definito nodulo.  

Il polmone ha una struttura molto sottile e normalmente è ripieno di aria che alla radiografia risulta di colore nero. Tutto ciò che non è aria rivela un aspetto bianco più o meno marcato a seconda della densità del tessuto. Quindi, la presenza di una "macchia" bianca potrebbe essere segno di una patologia polmonare.

Il classico nodulo polmonare è una singola opacità sferica ben circoscritta e completamente circondato da polmone normalmente ripieno di aria.

Non è associato a versamento pleurico, o a ingrandimento dei linfonodi all’ilo polmonare o ad atelettasia polmonare. Si possono distinguere noduli subcentimetrici, cioè di diametro inferiore al centimetro, rispetto a noduli di dimensioni maggiori. I noduli più piccoli di 8 millimetri sono più raramente di natura maligna.

Un nodulo polmonare di dimensioni maggiori ai 30 millimetri di diametro va definito come massa polmonare. In prima ipotesi deve essere considerato di natura maligna.

Sia la radiografia standard che la TAC possono evidenziare un nodulo polmonare, ma la sua caratterizzazione è differente.

La radiografia del torace permette la visualizzazione di noduli polmonari che hanno un diametro di almeno 1-2 centimetri, mostrando un’immagine in due dimensioni e quindi “appiattita”.

ll nodulo polmonare nel 90% dei casi è un riscontro occasionale.  Può essere individuato incidentalmente nello 0,2% dei radiogrammi del torace e in circa l’1% delle TC del torace.

Ciò significa che il nodulo polmonare non è una rarità anche se nell’80% dei casi si tratta un tumore benigno, come un granuloma o un amartoma. Solo il restante 20% si rivela un tumore maligno, cosa che accade soprattutto nei soggetti anziani e nei fumatori.

I noduli polmonari benigni possono essere dovuti ad esiti fibrotici (cioè cicatrici) di processi infiammatori pregressi (es. broncopolmoniti). Oppure a a granulomi (come nella sarcoidosi), a infezioni di varia natura, a malformazioni.

Nel caso, invece, di una diagnosi non positiva e che il nodulo polmonare abbia natura neoplastica maligna, si potrà trattare di carcinomi broncogeni o polmonari, linfomi. O ancora metastasi polmonari di tumori a partenza da altre sedi anatomiche (es. mammella, osso, colon, ecc.).

Gli esami da effettuare per accertare di che tipologia sia il tumore sono, innanzitutto una revisione della Rx e poi una TC. In questo modo le caratteristiche radiologiche aiutano a definire la potenziale malignità di un nodulo polmonare solitario.

La velocità di crescita è determinata dal confronto con le RX o TC del torace precedenti, se disponibili. Una lesione che non si è ingrandita in ≥ 2 anni indica un’eziologia benigna. I tumori che hanno raddoppiato il loro volume in un intervallo di tempo che va dai 21 ai 400 giorni sono verosimilmente di natura maligna.

La calcificazione suggerisce una patologia non maligna. Soprattutto se è centrale (tubercoloma, istoplasmoma), concentrica (istoplasmosi guarita) o con una disposizione tipo popcorn (amartoma).

- I margini spiculati o irregolari (scalloped) suggeriscono maggiormente cancro. - Un diametro inferiore a 1,5 cm è fortemente indicativo di un'eziologia benigna. Invece un diametro superiore a 5,3 cm suggerisce fortemente il cancro.

Alla base della diagnosi dei noduli polmonari solitari c’è l’Interval imaging. Le raccomandazioni specifiche per l’imaging dipendono dalle dimensioni del nodulo e dal fatto che il nodulo sia a vetro smerigliato, semisolido o solido, e dai fattori di rischio individuali.

La PET – Positron emission tomography – può aiutare a differenziare il nodulo polmonare canceroso e benigno. La PET è il più delle volte utilizzata per i noduli che hanno medio/alta probabilità di essere maligni.

Ha una sensibilità > 90% e una specificità di circa il 78% nell’individuare una neoplasia.  Tumori metabolicamente inattivi possono dare immagini PET falsamente negative.  Numerose patologie infiammatorie e infettive, invece, possono dare dei risultati falsi positivi.

Gli esami colturali possono essere utili quando l'anamnesi suggerisce come possibile diagnosi una causa infettiva, ad esempio tubercolosi o cocciodiomicosi.

Per quanto invece riguarda le opzioni diagnostiche invasive, queste  comprendono:

– l’agoaspirazione transtoracica è particolarmente utile se vi è un fondato sospetto di patologia infettiva.  L’approccio transtoracico, al contrario della broncoscopia, evita la possibilità di contaminazione del campione con microrganismi delle vie aeree superiori.
Il principale rischio correlato all’agoaspirazione transtoracica è lo pneumotorace, pari a circa il 10%;

 

la broncoscopia flessibile a fibre ottiche permette di eseguire lavaggio bronchiale, brushing, aspirazione con ago e biopsia transbronchiale. La resa è più alta per lesioni prossimali di grandi dimensioni. Gli operatori più esperti, con endoscopi sottili appositamente progettati, possono riuscire a bioptizzare lesioni periferiche con diametro < 1 cm;

Infine, nei casi in cui i noduli non siano raggiungibili con questi approcci meno invasivi, è necessaria una biopsia chirurgica a cielo aperto.

Le linee guida del 2007 di ACCP riguardanti i noduli solitari del polmone forniscono due algoritmi distinti per l’impostazione del follow-up dei pazienti.
La scelta tra i due algoritmi dipende dalle dimensioni del nodulo, inferiori a 8 mm oppure superiori o uguali a 8 mm (2,24). La definizione di due algoritmi distinti dipende dal marcato aumento della probabilità di malignità delle lesioni di dimensioni pari o superiori a 8 mm (25).

Tutti i pazienti con noduli che presentano notevole crescita nel corso del follow-up, oppure con risultati positivi (elevata attività metabolica) alla FDG-PET, devono essere sottoposti ad una valutazione ulteriore con biopsia chirurgica, biopsia ad ago o broncoscopia.

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