OSAS e CPAP, è possibile un’alternativa?

8 Apr, 2024

OSAS e CPAP, è possibile un’alternativa?

Apnee notturne e CPAP - Nicola Dardes Pneumologo Roma
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In uno studio randomizzato, l’uso di un dispositivo di avanzamento mandibolare (MAD) si è dimostrato non inferiore alla pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP). Nei pazienti con ipertensione e apnee notturne o apnee ostruttive del sonno (OSAS), la CPAP è raccomandata dalle linee guida per ridurre la pressione sanguigna.

Lo studio CRESCENT avviato dallo sperimentatore ha dimostrato che, a 6 mesi, il gruppo MAD ha avuto una riduzione di 2,5 mm Hg nella pressione arteriosa media nelle 24 ore. Rispetto, invece, a nessun cambiamento nel gruppo CPAP, per una differenza non significativa tra i gruppi di 1,6 mm Hg.

"Questi risultati suggeriscono che la MAD potrebbe essere considerata, nei pazienti con OSAS, ipertensione e alto rischio cardiovascolare, un'alternativa alla CPAP. Precisamente per ottimizzare il controllo della pressione sanguigna" concludono i ricercatori.

“Guardando la totalità delle prove disponibili in letteratura, è ancora ragionevole affermare che in caso di OSAS e ipertensione la CPAP è il trattamento di prima linea. Questo finché non avremo più dati sulla MAD”. E’ quanto ha affermato Ronald Lee Chi-Hang, MD, professore di medicina alla Yong Loo Lin School of Medicine, Università Nazionale di Singapore, che ha presentato i risultati.

"Tuttavia, per i pazienti che veramente non possono tollerare o accettare l'uso di una CPAP, dovremmo essere più aperti nel cercare una terapia alternativa. Appunto come una MAD, che in base al nostro studio, ha avuto numericamente una migliore riduzione della pressione sanguigna nei pazienti OSAS rispetto a un CPAP".

Ha, poi aggiunto Chi-Hang, che è anche consulente senior presso il Dipartimento di Cardiologia presso il National University Heart Centre di Singapore.

I risultati sono stati presentati il ​​6 aprile alle Sessioni Scientifiche 2024 dell’American College of Cardiology. E pubblicati online contemporaneamente sul Journal of the American College of Cardiology .

L' OSAS è sempre più riconosciuta come "una causa sottodiagnosticata e modificabile di ipertensione", osservano i ricercatori nel loro rapporto.

“I pazienti con OSAS sviluppano collassi ricorrenti delle vie aeree superiori durante il sonno. Con conseguente ipossiemia, iperattività simpatica e picchi di pressione arteriosa.

Le attuali linee guida raccomandano lo screening e il trattamento dell’OSAS nei pazienti con ipertensione e la CPAP è considerata la terapia di prima linea. “Nonostante sia efficace, sfortunatamente, molti pazienti rifiutano di utilizzare un CPAP o trovano difficile attenersi alla terapia”. Ha detto Chi-Hang, riferendosi in particolare a quelli senza sonnolenza diurna.

I MAD sono apparecchi orali che funzionano facendo avanzare la mandibola di circa 5-10 mm durante il sonno, ha spiegato. Forniscono un'alternativa ai pazienti con OSAS e hanno dimostrato di migliorare la sonnolenza diurna e la qualità della vita". E, in generale, sono meglio accettati e tollerati rispetto alla CPAP".

Tuttavia, i primi studi sono piccoli, con un breve follow-up. E includevano pazienti con e senza ipertensione e non specificavano la riduzione della pressione arteriosa come risultato primario.

Lo studio CRESCENT era uno studio di non inferiorità, randomizzato. Lo ha avviato un ricercatore, che mirava a confrontare l’efficacia relativa di MAD rispetto a CPAP. Per verificare la pressione arteriosa ambulatoriale nelle 24 ore in pazienti con OSA da moderata a grave, ipertensione e alto rischio cardiovascolare. Il margine prespecificato per la non inferiorità era di 1,5 mm Hg.

Un totale di 321 partecipanti sono stati reclutati in tre ospedali pubblici per la polisonnografia . Tutti avevano più di 40 anni, soffrivano di ipertensione e presentavano un aumentato rischio cardiovascolare.

Di questi, 220 avevano OSAS da moderata a grave. Con indice di apnea-ipopnea (AHI) ≥ 15 eventi/ora. E sono stati assegnati in modo casuale al trattamento MAD o CPAP.

L’outcome primario era la differenza tra la pressione arteriosa media nelle 24 ore al basale e quella a 6 mesi. L’età media era di 61 anni, la maggior parte dei pazienti (85,5%) erano maschi e tutti erano cinesi.
Tutti presentavano ipertensione essenziale e assumevano uno o più farmaci antipertensivi. L’ipertensione era relativamente ben controllata al basale.

A 6 mesi, la pressione arteriosa media nelle 24 ore è diminuita di 2,5 mmHg nel gruppo MAD ( p = 0,003). Nessun cambiamento, invece, per i pazienti con OSAS, rispetto al basale, nel gruppo CPAP ( p = 0,374). La differenza tra i gruppi è stata di -1,6 mm Hg (IC al 95%, da -3,51 a 0,24, P di non inferiorità < 0,001).

Si è verificata una riduzione maggiore, in tutti i parametri pressori ambulatoriali secondari, nel gruppo MAD. Con gli effetti più pronunciati osservati nei parametri pressori nel sonno.

Sia il MAD che il CPAP hanno migliorato significativamente la sonnolenza diurna, senza differenze tra i gruppi ( P = 0,384). Non sono state riscontrate differenze tra i gruppi nei biomarcatori cardiovascolari.

Durante la presentazione, il relatore Julie B. Damp, MD, professore associato di medicina presso Vanderbilt Health a Nashville, Tennessee, ha parlato dello studio CRESCENT .

“Uno studio davvero interessante. E penso che contenga molte informazioni da aggiungere a ciò che sappiamo riguardo a questo confronto in letteratura. Si tratta, infatti, di uno studio ampio. E, inoltre, ha seguito questi pazienti per un periodo più lungo di quanto abbiamo visto in alcuni degli studi precedenti.”

Damp ha chiesto, tuttavia, come questi risultati potrebbero essere estrapolati ad altre popolazioni, dal momento che la stragrande maggioranza dei partecipanti era di sesso maschile.

Chi-Hang ha sottolineato che la maggior parte degli studi sull’OSAS comprendono soprattutto pazienti di sesso maschile. E ha anche notato che, in particolare nella cultura asiatica, le pazienti di sesso femminile possono essere più prudenti nel cercare un trattamento per questi problemi. Relativi, cioè, a russamento, scarsa qualità del sonno o ampia sonnolenza diurna.

“Pertanto, molte volte, anche nella pratica clinica, vediamo che oltre l’80 o il 90% dei pazienti sono pazienti di sesso maschile”, ha affermato.

Damp ha poi chiesto informazioni sull’efficacia differenziale, per pazienti con OSAS, di CPAP rispetto a MAD. “Solo pensando a queste due terapie, ci sono prove che i dispositivi mandibolari sono potenzialmente meno efficaci. Questo su alcune delle misure specifiche dell’apnea notturna. Quindi quanto di questo pensi sia una questione di trattamento migliore o non migliore? Invece di una vera questione di compliance e di cosa i pazienti sono in grado di tollerare?”

Chi-Hang ha convenuto che, in caso di OSAS e in termini di riduzione dell'AHI, la CPAP è più efficace della MAD. "In effetti, nei nostri dati, l'AHI residuo era 10 per il gruppo MAD e 2 per il gruppo CPAP. Chiaramente, CPAP è più efficace", ha affermato. "Ma il problema che stiamo affrontando in questo settore è che il valore dell'AHI come indice viene messo in discussione."

L’AHI considera solo il numero degli eventi, senza tener conto della durata o della profondità dell’apnea, ha spiegato. “L’AHI semplicemente non è un indice ideale per documentare la gravità della malattia” o l’impatto sugli esiti cardiovascolari.

In un editoriale che accompagna la pubblicazione JACC , Michele Emdin, MD, PhD, Francesco Gentile, MD, e Alberto Giannoni, MD, PhD, elogiano i ricercatori. Il motivo è aver progettato e condotto “uno studio pragmatico e informativo, che conferma ed estende i risultati precedenti”.
I tre citati sono tutti del Centro interdisciplinare di scienze della salute, Scuola Superiore Sant’Anna e Fondazione Toscana Gabriele Monasterio, a Pisa, Italia.

Discutono anche il problema della conformità rispetto all'efficacia. Infatti sebbene la CPAP sembrasse essere più efficace nel ridurre il carico di apnea, c'era una maggiore aderenza alla MAD.

Il 57% utilizzava il dispositivo 6 o più ore a notte, contro il 23% per la CPAP. Questo potrebbe aver compensato la maggiore riduzione del carico di apnea e comportato la riduzione della pressione sanguigna osservata nello studio.

“Sembra quindi necessario affrontare la scarsa aderenza ai trattamenti per l’OSAS. Soprattutto nel caso dei pazienti meno sintomatici, che spesso hanno una minore percezione dei rischi correlati”, scrivono.

"Attualmente, sembra ragionevole un approccio su misura, basato su evidenze aggiornate.

Questo considerando: a) gli effetti differenziali di CPAP o MAD su OSA e pressione arteriosa; b) la fattibilità del trattamento. E poi c) le caratteristiche demografiche e cliniche individuali di base, inclusa la presenza dell’ipertensione resistente; d) rispetto dello strumento terapeutico e delle preferenze del paziente“, concludono gli editorialisti.

Lo studio è stato finanziato dal Ministero della Salute di Singapore. Gli autori e gli editorialisti non segnalano rapporti finanziari rilevanti.

Fonte: Medscape